Kos­ten­über­nah­me für die Dia­gno­se

In den letz­ten Jah­ren berich­ten uns Män­ner in E‑Mails und Anru­fen, dass Uro­lo­gen durch­weg von gesetz­lich Kran­ken­ver­si­cher­ten die pri­va­te Bezah­lung für Dia­gno­se­leis­tun­gen bei ED for­dern, weil die gesetz­li­chen Kran­ken­kas­sen dies angeb­lich nicht bezah­len wür­den. Dabei han­delt es sich um Beträ­ge bis zu 600 Euro!

Die­se For­de­run­gen sind nicht zuläs­sig. Hier ist die Begrün­dung:

  1. In § 27(1) Kran­ken­be­hand­lung des Sozi­al­ge­setz­bu­ches (SGB) V heißt es: “Ver­si­cher­te haben Anspruch auf Kran­ken­be­hand­lung, wenn sie not­wen­dig ist, um eine Krank­heit zu erken­nen, zu hei­len, ihre Ver­schlim­me­rung zu ver­hü­ten oder Krank­heits­be­schwer­den zu lin­dern. Die Kran­ken­be­hand­lung umfasst
    1. ärzt­li­che Behand­lung
    3. Ver­sor­gung mit Arznei‑, Verband‑, Heil- und Hilfs­mit­teln”
    (die Punk­te 2, 4, 5 und 6 beschrei­ben ande­re Leis­tun­gen).
    In § 28 Ärzt­li­che und zahn­ärzt­li­che Behand­lung heißt es: “(1) Die ärzt­li­che Behand­lung umfasst die Tätig­keit des Arz­tes, die zur Ver­hü­tung, Früh­erken­nung und Behand­lung von Krank­hei­ten nach den Regeln der ärzt­li­chen Kunst aus­rei­chend und zweck­mä­ßig ist.”
  2. Die erek­ti­le Dys­funk­ti­on (Impo­tenz) ist nach zahl­rei­chen seit 1998 ergan­ge­nen Gerichts­ur­tei­len eine Krank­heit. Das Bun­des­so­zi­al­ge­richt (BSG) hat in letz­ter Instanz in sei­nem Urteil mit dem Akten­zei­chen B 8 KN 9/98 KR R ent­schie­den: Die erek­ti­le Dys­funk­ti­on, unter der der Klä­ger lei­det, ist eine Krank­heit iS des Rechts der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung (§§ 27, 28 SGB V).

In den uns bekannt­ge­wor­de­nen Fäl­len han­del­te es sich nicht um irgend­wel­che aus­ge­fal­le­nen spe­zi­el­len Unter­su­chun­gen, son­dern um Bestand­tei­le einer gründ­li­chen Dia­gnos­tik, wie sie in ein­schlä­gi­gen Fach­bü­chern und Leit­li­ni­en gefor­dert wer­den (Ana­mne­se einschl. Sexu­al­ana­mne­se, kör­per­li­che Unter­su­chung, Labor einschl. Hor­mon­sta­tus, Ultra­schall­un­ter­su­chung [Sono­gra­phie in Ver­bin­dung mit einem Schwell­kör­per­in­jek­ti­ons­test [SKIT]).

Der SKIT ist kom­plett Leis­tung der gesetz­li­chen Kran­ken­ver­si­che­rung. Der Ein­heit­li­che Bewer­tungs­maß­stab (EBM) ist ein Ver­zeich­nis, das alle Leis­tun­gen der Kas­sen­ärz­te nach Art, Umfang und Punkt­be­wer­tung ent­hält. Dazu gehört im EBM Arzt­grup­pe Uro­lo­ge (Stand 3. Quar­tal 2014) unter den Zif­fern 33043, 33062 und 33064: Sono­gra­phi­sche Unter­su­chung [Ultra­schall] der Uro-Geni­tal-Orga­ne (B‑Mode) bzw. der Gefä­ße des männ­li­chen Geni­tal­sys­tems mit­tels PW- bzw. CW-Dopp­ler-Ver­fah­ren, ein­schließ­lich Tume­s­zenz­mes­sung.

Beim SKIT wird häu­fig behaup­tet, dass das dafür benö­tig­te Medi­ka­ment pri­vat zu bezah­len ist, weil es nicht Leis­tung der Kran­ken­kas­se ist. Hier­zu ist fest­zu­stel­len, dass die­se Aus­sa­ge schon immer falsch war und das auch nach der aktu­el­len Arz­nei­mit­tel-Richt­li­nie ist. In der aktu­el­len Fas­sung der Anla­ge II zum Abschnitt F der Arz­nei­mit­tel-Richt­li­nie (Stand: 28.1.2017) heißt es ganz ein­deu­tig und aus­drück­lich, dass der Wirk­stoff Alpro­sta­dil für die Dia­gnos­tik von der Kran­ken­kas­se bezahlt wird. Ärz­te dür­fen hier­für kein Pri­vat­re­zept aus­stel­len und kei­ne pri­va­te Bezah­lung ver­lan­gen. Hier der ent­spre­chen­de Pas­sus der Arz­nei­mit­tel-Richt­li­nie:

Anla­ge II zum Abschnitt F der Arz­nei­mit­tel-Richt­li­nie
Gesetz­li­che Ver­ord­nungs­aus­schlüs­se in der Arz­nei­mit­tel­ver­sor­gung
und zuge­las­se­ne Aus­nah­men

Ver­ord­nungs­aus­schluss von Arz­nei­mit­teln zur Erhö­hung der Lebens­qua­li­tät gemäß § 34 Abs. 1 Satz 7 SGB V (Life­style Arz­nei­mit­tel)

Erek­ti­le Dys­funk­ti­on

Wirk­stoff Fer­tig­arz­nei­mit­tel, alle Wirk­stär­ken G 04 BE 01 Alpro­sta­dil
(Aus­nah­me als Dia­gnos­ti­kum) CAVERJECT
CAVERJECT Impuls
MUSE
VIRIDAL

Eines der Zie­le der Arbeit unse­rer Selbst­hil­fe­grup­pe ist ein ver­bes­ser­tes Arzt-Pati­en­ten­ver­hält­nis. Dazu gehört Klar­heit in der Fra­ge der Dia­gnos­tik der ED. Des­halb haben wir mit Schrei­ben vom 28. Mai 2004 die “Beauf­trag­te der Bun­des­re­gie­rung für die Belan­ge der Pati­en­tin­nen und Pati­en­ten”, Frau Kühn-Men­gel, um eine Klä­rung die­ser Fra­ge gebe­ten. Sie hat uns nach ein­ge­hen­der Prü­fung am 15.Oktober 2004 Fol­gen­des schrift­lich mit­ge­teilt:

“Die dia­gnos­ti­sche Suche nach den mög­li­chen Ursa­chen einer erek­ti­len Dys­funk­ti­on bei Vor­lie­gen eines Krank­heits­ver­dach­tes ist eine Leis­tung der gesetz­li­chen Kran­ken­kas­sen.”

Alle Kos­ten für medi­zi­nisch not­wen­di­ge Unter­su­chun­gen im Rah­men der Dia­gnos­tik der ED wer­den von den gesetz­li­chen Kran­ken­kas­sen auch nach den Gesund­heits­re­for­men 2004 (GMG) und 2007 (GKV-WSG) voll über­nom­men. Wenn ihr Uro­lo­ge also Zah­lun­gen für Dia­gno­se­leis­tun­gen bei einer ED for­dert, dann wei­sen Sie ihn auf die Rechts­la­ge hin. Wenn er dann immer noch auf einer Zah­lung besteht, dann soll­ten Sie sich einen ande­ren Arzt suchen. Sie kön­nen außer­dem die zustän­di­ge kas­sen­ärzt­li­che Ver­ei­ni­gung infor­mie­ren, damit die­se den Arzt dar­auf hin­weist, dass es nicht erlaubt ist, bei der Dia­gno­se der ED pri­va­te Bezah­lung vom Pati­en­ten zu for­dern. Es han­delt sich auch nicht um sog. IGeL (indi­vi­du­el­le Gesund­heits­leis­tun­gen). Ein Arzt, der den Pati­en­ten unzu­tref­fend über Leis­tun­gen oder Leis­tungs­aus­schlüs­se der gesetz­li­chen Kran­ken­kas­se infor­miert, kann scha­dens­er­satz­pflich­tig sein und muss Ihnen dann gezahl­tes Hono­rar, even­tu­el­le Zin­sen, Anwalts- und Gerichts­kos­ten zurück­zah­len.

Wenn es sich trotz allem nicht umge­hen läßt, die dia­gnos­ti­schen Unter­su­chun­gen pri­vat zu bezah­len, bleibt Ihnen die Mög­lich­keit, Ihrer Kran­ken­kas­se die quit­tier­te Arzt­rech­nung mit der Bit­te um Kos­ten­er­stat­tung vor­zu­le­gen. In Ihrem Ver­si­che­rungs­ver­hält­nis ist die Kas­se recht­lich Ihr Ver­trags­part­ner, nicht der Arzt. Wenn Sie die­sen Weg der Erstat­tung gehen wol­len, dür­fen Sie auf kei­nen Fall ein For­mu­lar oder eine Ver­ein­ba­rung beim Arzt unter­schrei­ben, wor­in Sie erklä­ren, dass Sie aus­drück­lich eine pri­va­te Behand­lung wün­schen, die Dia­gnos­tik eine IGeL ( = indi­vi­du­el­le Gesund­heits­leis­tung) oder jeden­falls eine Leis­tung ist, die die Kas­se nicht bezahlt, und dass Sie wis­sen, dass die Kas­se die­se Kos­ten nicht über­nimmt und nicht erstat­tet und Sie die­se auch nicht gel­tend machen. In der Rech­nung des Arz­tes dür­fen nach der pri­va­ten Gebüh­ren­ord­nung für Ärz­te (GOÄ) nur die ent­spre­chen­den Leis­tungs­zif­fern, der Stei­ge­rungs­fak­tor und die Kos­ten in Euro auf­tau­chen, evtl. die Dia­gno­se, nicht jedoch Begrif­fe wie Wunsch­be­hand­lung, Wunsch­leis­tung, IGeL ( = indi­vi­du­el­le Gesund­heits­leis­tung) usw. Dies erschwert die Mög­lich­keit, von Ihrer Kas­se den Betrag erstat­tet zu bekom­men. Wenn die Kas­se sich wei­gert, den Betrag zu erstat­ten, soll­ten Sie mit Hil­fe eines Anwalts vor dem Sozi­al­ge­richt kla­gen.