Situation für Versicherte der gesetzlichen Krankenkassen
Über die Bewertung der erektilen Dysfunktion als Krankheit besteht bei Medizinern und Juristen Einigkeit; insbesondere nach dem letztinstanzlichen höchstrichterlichen Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 30.9.1999, Aktenzeichen B 8 KN 9/98 KR R und der sich daran anschließenden jahrelangen Rechtsprechung. Danach begründet eine erektile Dysfunktion den Rechtsanspruch des Versicherten nach § 27 / § 28 Sozialgesetzbuch V (SGB V) auf Behandlung und Versorgung mit Arznei- und Hilfsmitteln. Dies hat der Gesetzgeber im Gesetz vom 1.1.2004 zur Modernisierung des Gesundheitswesens (GMG) — wie die Gesundheitsreform offiziell heißt — durch eine Neufassung des § 34 des SGB V geändert. Der entscheidende Passus lautet:
“Von der Versorgung sind außerdem Arzneimittel ausgeschlossen, bei deren Anwendung eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht. Ausgeschlossen sind insbesondere Arzneimittel, die überwiegend zur Behandlung der erektilen Dysfunktion, der Anreizung sowie Steigerung der sexuellen Potenz, zur Raucherentwöhnung, zur Abmagerung oder zur Zügelung des Appetits, zur Regulierung des Körpergewichts oder zur Verbesserung des Haarwuchses dienen.”
Das heißt, dass sog. PDE5-Hemmer (Cialis®, Levitra®, Spedra® und Viagra®), SKAT (Viridal®, Caverject®), MUSE®, Vitaros® und Yohimbin (Yohimbin Spiegel®, Yocon Glenwood®) von den gesetzlichen Krankenkassen nicht mehr bezahlt werden.
Nach wie vor sind Kassenleistung:
- Beratung und Behandlung bei ED sind auch nach den beiden Gesundheitsreformen von 2004 (GMG) und 2007 (GKV-WSG) voll Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung.Die meisten Erstgespräche beim Urologen enden mit der Ausstellung eines Privatrezeptes für Cialis, Levitra bzw. Viagra. Danach wird jeder weitere Besuch als sogenannte *eingeleitete*, *erweiterte* oder *fortgesetzte* Behandlung, als Gespräch, Beratung, Abklärung oder Diagnostik bezeichnet und muss privat bezahlt werden. Die Begriffe *eingeleitete*, *erweiterte* oder *fortgesetzte* Behandlung sind reine Erfindungen und nicht Bestandteil der Rechtsprechung im Sozial- und Krankenversicherungsrecht. All dies ist voll Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung und der Vertragsarzt darf hierfür keine private Bezahlung vom Patienten fordern.
- Diagnostik (u.a. Blutentnahme zur Hormonbestimmung; Schwellkörperinjektionstest [SKIT] mit Ultraschall zur Messung der Durchblutung einschließlich Spritze und Medikament)
- Vakuum-Erektionshilfe (Produktgruppe 99, Anwendungsort 27, Untergruppe 02 im GKV-Hilfsmittelverzeichnis)
- Erektionsringe (Produktgruppe 99, Anwendungsort 27, Untergruppe 01 im GKV-Hilfsmittelverzeichnis)
- Psychotherapeutische Behandlung
- Testosteron-Ersatz-Therapie (alle Testosteron-Gele, ‑pflaster und Depot-Spritzen einschl. Nebido®)
- Schwellkörper-Implantate
- Operationen
Dass Medikamente für die Behandlung der erektilen Dysfunktion nicht mehr gezahlt werden, ist äußerst lebensfremd. Diese Arzneimittel sind keine Lifestyle-Drogen und keine Aphrodisiaka. Wer an diesem Beschluss mitgewirkt hat, hat keine Ahnung von den negativen Auswirkungen einer gestörten Sexualität. Es geht nicht um Lustgewinn oder Steigerung der sexuellen Potenz, sondern um die Behandlung einer Krankheit, die oft erhebliche psychische, soziale und körperliche Probleme zur Folge hat. Es ist völlig unangemessen, die Behandlung der ED mit einer Erhöhung der Lebensqualität, Anreizung und Steigerung der sexuellen Potenz, Zügelung des Appetits oder Verbesserung des Haarwuchses in einem Atemzug zu nennen.
Inzwischen hat das BSG unter dem Aktenzeichen B 1 KR 25/03 R eine wichtige Entscheidung getroffen:
Presse-Mitteilung Nr. 24/05 (zum Presse-Vorbericht Nr. 24/05)
Der 1. Senat des Bundessozialgerichts berichtet über das Ergebnis der am 10. Mai 2005 nach mündlicher Verhandlung entschiedenen Revisionsverfahren:
“Durch das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GMG) vom 14.11.2003 hat der Gesetzgeber ab 1.1.2004 Arzneimittel von der Verordnung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen, bei deren Anwendung eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht. Ausgeschlossen sind danach insbesondere Arzneimittel, die “überwiegend” der Behandlung der erektilen Dysfunktion oder der Anreizung sowie Steigerung der sexuellen Potenz dienen. Damit ist seit 1.1.2004 auch Viagra® aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen. Dieser Leistungsausschluss verstößt nicht gegen das Grundgesetz. Aus diesem folgt zwar eine objektiv-rechtliche Pflicht des Staates, das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit zu schützen. Darüber hinaus ist es verfassungsrechtlich nur geboten, eine medizinische Versorgung für alle Bürger bereitzuhalten. Dabei hat der Gesetzgeber einen so weiten Gestaltungsspielraum, dass sich originäre Leistungsansprüche der Versicherten aus dem Grundgesetz regelmäßig nicht ableiten lassen. Der Gesetzgeber verletzt seinen Gestaltungsspielraum auch im Hinblick auf das Sozialstaatsgebot nicht, wenn er angesichts der beschränkten finanziellen Leistungsfähigkeit der gesetzlichen Krankenversicherung Leistungen aus dem Leistungskatalog herausnimmt, die — wie hier — in erster Linie einer Steigerung der Lebensqualität jenseits lebensbedrohlicher Zustände dienen.”
Das Bundessozialgericht (BSG) hat in einem weiteren Urteil (B 1 KR 10/11 R vom 6.3.2012) entschieden, dass die ausgeschlossene Kostenübernahme durch die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) für Arzneimittel zur Behandlung der erektilen Dysfunktion (ED) nicht gegen das Grundgesetz und auch nicht gegen die UN-Behindertenrechtskonvention verstößt, weil es sich um Bereiche handelt, bei denen die Übergänge zwischen krankhaften und nicht krankhaften Zuständen auch maßgeblich vom subjektiven Empfinden des einzelnen Versicherten abhängen können.
Das bedeutet, dass Klagen von gesetzlich Krankenversicherten zur Durchsetzung der Kostenübernahme der Versorgung mit Arzneimitteln zur Behandlung der ED aussichtslos sind.
Für Besucher unserer Internetseiten aus Österreich sei auf den Artikel “OGH lenkt ein: Viagra doch auf Kasse” hingewiesen. Er betrifft die Entscheidung des Obersten Gerichtshofes (OGH) zur Kostenübernahme von Potenzmitteln.
Situation für Versicherte der privaten Krankenkassen
Die gesetzlichen Neuregelungen durch die Gesundheitsreform für die gesetzlichen Krankenkassen gelten nicht für die privaten Krankenkassen und deren Versicherte. Dennoch lehnen auch die privaten Krankenkassen immer häufiger die Kostenübernahme ab. Bei privaten Kassen kann die Situation dennoch eine etwas andere sein. Man muss da in den Versicherungvertrag sehen, ob sich dort eine Klausel findet, nach der die Behandlung der erektilen Dysfunktion (Erektionsstörung, Potenzstörung) ausgeschlossen ist bzw. ob die Satzung oder das Leistungsverzeichnis eine solche Behandlung ausschließen. In dem Zusammenhang ist wichtig, wie dieser Ausschluss ist. Es kann ausgeschlossen sein, dass Behandlung/Mittel zur Potenz“steigerung” bezahlt werden. Die Behandlung einer diagnostizierten ED hat aber mit Potenz“steigerung” nichts zu tun. Es geht um die Wiederherstellung einer Körperfunktion, nicht um ihre Steigerung oder Anreizung. Die erektile Dysfunktion wird medizinisch und juristisch als Krankheit bewertet und nicht als bloßes Fehlen einer Quelle privaten sexuellen Vergnügens und Spaßes.
In Anbetracht der Kosten, wenn man z.B. Viagra/SKAT usw. auf Dauer selbst bezahlen muss, ist zu erwägen, ob man die Kostenübernahme für die Behandlung und Medikamente rechtlich durchsetzen will. Klagen gegen private Krankenversicherungen sind vor Amtsgerichten zu erheben. Es gibt eine ganze Reihe von Urteilen, in denen den die privaten Versicherungen zur Kostenübernahme verurteilt wurden. Aktenzeichen von Verfahren sind in untenstehender Tabelle zu finden. Klagen sollte man nicht ohne anwaltliche Hilfe. Hierzu ist eine Rechtsschutzversicherung natürlich nützlich.
Sollte der Krankenversicherungsvertrag die Bedingung enthalten, dass die Behandlung der Impotenz/ED ausgeschlossen ist, kommt es auch sehr auf das Gericht an, wie es diesen Sachverhalt bewertet. Eine Möglichkeit ist die, dass es sagt, Verträge sind einzuhalten und in dem Vertrag steht nun einmal, vom Versicherungsnehmer unterschrieben, dass ED/Impotenz ausgeschlossen ist. Dabei bleiben medizinische Aspekte dann völlig unberücksichtigt. Ein anderer Richter mag das von der medizinischen Seite her beurteilen und dem Patienten Recht geben, und die Kasse muss die Kosten übernehmen. Das alles kommt sehr auf den Einzelfall an. Es ist aber sehr die Frage, wie weit einem “normalen” Versicherungsnehmer zuzumuten ist, bei Vertragsabschluss sämtliche Klauseln vorher zu lesen und für die Zukunft deren medizinische Tragweite und Konsequenz zutreffend einzuschätzen. Damit dürfte jeder juristische und medizinische Laie überfordert sein, so dass solche Leistungsausschlüsse eventuell rechtsunwirksam sind. Jeder geht davon aus, dass der Krankenversicherungsschutz ein umfassender ist und jemanden in der privaten Versicherung besser und nicht schlechter stellt als den gesetzlich Krankenversicherten.
Situation für Versicherte mit Beihilfeanspruch
Derzeit sind Beamte, Beschäftigte des öffentlichen Dienstes etc. mit Beihilfeanspruch benachteiligt. Im Gegensatz zu den gesetzlichen Krankenkassen übernimmt nämlich die Beihilfe die Kosten für Vakuumerektionshilfen nicht. Nach Anlage 3 der Beihilfevorschriften (zu § 6 Abs.1 Nr.4 BhV) auf S. 52 heißt es: “8. Aufwendungen für Erektionshilfen sind nicht beihilfefähig.” Und dann noch einmal: “9. Zu den Hilfsmitteln gehören nicht Gegenstände, die nicht notwendig und angemessen (§ 5 Abs.1), von geringem oder umstrittenem therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis (§ 6 Abs. 4 Nr.3) sind oder der allgemeinen Lebenshaltung unterliegen, insbesondere: … Erektionshilfen …”.
Seit 2004 sind in den Beihilfevorschriften die Regelungen der gesetzlichen Krankenversicherung für die Kostenübernahme für Arzneimittel gegen Erektionsstörungen übernommen worden. Das bedeutet, dass Beamte für diese privat verordneten Arzneimittel keine Beihilfe bekommen.
Dagegen hat ein Beamter erfolgreich geklagt. Er litt nach einer Prostata-Entfernung unter Erektionsstörungen. Das Oberverwaltungsgericht Koblenz urteilte am 20. April 2007 (Aktenzeichen: 10 A 11598/06.OVG), dass die Beihilfe die Kosten für Viagra übernehmen muss, da eine krankheitsbedingte Erektionsstörung vorliegt. Genauso hat das OVG Rheinland-Pfalz am 15.12.2006 (Aktenzeichen: 2‑a-1111506.ovg) geurteilt. Aus dem gleichen Grund hat das OVG NRW am 31.8.2007 (Aktenzeichen: 6 A 2321-06 31.8.07) einem Beamten Beihilfe bei der Verordnung von MUSE zugesprochen. Es sei nicht zulässig, für eine bestimmte Krankheit keine Beihilfe zu zahlen. Es wurden weitere juristische Gründe aufgeführt, weshalb die Regelungen der gesetzlichen Krankenversicherung nicht auf die Beihilfe übertragbar seien.
Jetzt hat das Bundesverwaltungsgericht (BVerwG) in zwei Verfahren am 28.5.2008 (Aktenzeichen: 2 C 24.07 und 2 C 108.07) genau entgegengesetzt geurteilt. In der Presse-Mitteilung des BVerwG heißt es:
“Aufwendungen für potenzsteigernde Arzneimittel (“Viagra” und ähnliche Präparate) sind auch dann nicht beihilfefähig, wenn die Mittel dem Beamten zum Ausgleich der Folgen einer schweren Erkrankung wie etwa einer krebsbedingten Entfernung der Prostata ärztlich verschrieben worden sind. Das hat das Bundesverwaltungsgericht in Leipzig am 28. Mai 2008 entschieden.”
Anders als das Berufungsgericht hat das Bundesverwaltungsgericht keinen Verstoß gegen den allgemeinen Gleichheitssatz (Art. 3 Abs. 1 GG) darin gesehen, dass die Beihilfevorschriften des Bundes in Übereinstimmung mit entsprechenden Bestimmungen, die für die gesetzlich Krankenversicherten gelten, die Beihilfefähigkeit für diese Medikamentengruppe ausschließen. Der Ausschluss beruht auf der Erwägung, dass diese Mittel ungeachtet der krankheitsbedingten Ursache der behandelten Leiden nicht erforderlich sind, um einen vom Willen und vom Verhalten des Patienten unabhängigen Leidenszustand zu beseitigen oder zu lindern und deshalb zu den Arzneimitteln zu rechnen sind, die in ihrer Wirkung nicht von sogenannten Lifestyle-Produkten abzugrenzen sind, von denen auch Gesunde Gebrauch machen. Das Bundesverwaltungsgericht sieht es als gerechtfertigt an, diese Fallgruppe anders zu behandeln als die Fallgruppe behandlungsbedürftiger Leiden, die unbehandelt unzumutbare Beschwerden nach sich ziehen oder gar zu einer weiteren Gesundheitsverschlechterung führen.
Mit seiner Entscheidung weicht das Bundesverwaltungsgericht von seiner früheren Entscheidung aus dem Jahr 2003 ab, in der es die Beihilfefähigkeit solcher Mittel noch bejaht hatte. Die jetzige Entscheidung beruht auf einer 2004 in Kraft getretenen Änderung der Beihilfevorschriften, mit der das Bundesinnenministerium auf die frühere Entscheidung reagiert hatte. Das Bundesverwaltungsgericht hat jedoch erneut darauf hingewiesen, dass die Beihilfevorschriften des Bundes nicht den Anforderungen des verfassungsrechtlichen Gesetzesvorbehalts genügen und deshalb nichtig sind. Es hält sie nur übergangsweise noch bis zum Ablauf der gegenwärtigen Legislaturperiode, und zwar unverändert nach dem Stand von 2004 und damit ohne Berücksichtigung späterer Leistungseinschränkungen weiterhin für anwendbar. Bei weiterer Untätigkeit des Gesetzgebers werden die Verwaltungsgerichte nach Ablauf der Übergangsfrist über Beihilfeansprüche ausschließlich nach den Kriterien der Notwendigkeit und Angemessenheit im Einzelfall zu entscheiden haben.
Mittlerweile hat das Verwaltungsgericht Köln unter dem Aktenzeichen 27 K 7089/09 am 9.12.2011 rechtskräftig entschieden, dass die Beihilfe für medizinisch notwendige Schwellkörper-Implantate (SKI) leisten muss. Bisher war nicht klar, ob die SKI nach Anlage 3 der Beihilfevorschriften (zu § 6 Abs.1 Nr.4 BhV) in die Kategorie der Hilfsmittel wie z.B. Vakuumpumpen, Erektionsringe gehören und deshalb wie diese vom Patienten privat zu bezahlen sind.
Bisher ergangene Urteile gegen private Krankenkassen und die Beihilfe
Gericht Aktenzeichen Datum Medi-
kament Krankenkasse Weitere Hinweise Bundessozialgericht (BSG) B8 KN 9/98 KR R 30.9.1999 SKAT Bundes-
knappschaft Urteilstext als WORD-Dokument (105 kB) OLG München 25 U 4628 / 99 8.8.2000 Viagra Central KV AG AG Köln 115 C 363 / 98 Aug. 2001 Viagra Ärzte Zeitung vom 03.08.2001 OVG Rheinland-Pfalz 2A 11755 / 01 17.5.2002 Viagra Pressemitteilung von Jurawelt.com VG Hannover 13 A2675/01, 13 A610/02, 13 A892/02 Dez. 2002 Viagra Ärzte Zeitung vom 10.12.2002 Bayerischer Verwaltungsgerichtshof 3 B 00.3631 März 2003 Viagra Beamten-
Beihilfe Süddeutsche Zeitung vom 03.04.2003, S. 38 OLG Karlsruhe 12 U 32/03 03.07.2003 Viagra Ärzte Zeitung vom 9.7.03 Bundes-Verwaltungsgericht 2 C 26 / 02 30.10.2003 Viagra Beihilfe VG Koblenz 2 K 2236/04.KO 23.2.2005 SKAT Beihilfe VG Köln 27 K 7089/09 9.12.2011 SKI Beihilfe
Das BSG-Urteil betrifft nicht die privaten Kassen. Es ist dennoch aufgeführt, weil es in seiner rechtlichen Bewertung der ED als Krankheit und dem daraus resultierenden Rechtsanspruch auf Behandlung und Versorgung mit Arzneimitteln von grundlegender allgemeiner Bedeutung ist.